A transição do hospital para casa é um momento delicado e desafiador para muitos pacientes e suas famílias. Em hospitais de transição, onde o foco está na recuperação e no fortalecimento dos pacientes antes do retorno ao lar, o objetivo central é reduzir ao máximo o risco de readmissões hospitalares e, ao mesmo tempo, promover a autonomia e qualidade de vida do paciente. Para os profissionais da saúde, adotar estratégias eficazes de transição de cuidados é essencial para alcançar esses objetivos.
Abaixo, destacamos algumas dessas estratégias, fundamentadas nas melhores práticas e nas evidências clínicas mais recentes.
Planejamento pré-alta e envolvimento da equipe multidisciplinar
O planejamento da transição começa antes mesmo da alta, como parte importante do trabalho de reabilitação. A equipe multidisciplinar deve atuar junto ao paciente, identificando necessidades específicas que impactam na transição de volta para o lar. Aqui, o envolvimento de médicos, enfermeiros, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, assistentes sociais e farmacêuticos é essencial.
• Checklist de alta: A criação de um checklist que assegure que todas as orientações e informações foram discutidas com o paciente e seus cuidadores pode evitar omissões e confusões, e a fim de ajudar a lembrar as rotinas importantes a serem adotadas.
• Avaliação do Ambiente Domiciliar: Assistentes sociais ou terapeutas ocupacionais podem avaliar a residência do paciente, sugerindo adaptações para garantir segurança e independência.
Educação para o autogerenciamento do paciente e seus cuidadores
Educar o paciente e seus cuidadores sobre a condição e o plano de cuidado é essencial para que eles se sintam capacitados e seguros quando o paciente volta para a sua casa. Esse processo de educação pode incluir:
• Treinamento em autocuidado: Orientações sobre cuidados diários, como medir pressão, monitorar glicemia ou reconhecer sinais de alerta.
• Informações escritas e materiais visuais: Materiais informativos ajudam a reforçar o que foi discutido e servem de referência para o paciente e familiares.
• Contato de referência: Deixar um contato para que o paciente ou os cuidadores possam tirar dúvidas após a alta pode evitar visitas desnecessárias ao hospital e fortalecer a confiança da família.
Comunicação eficaz e educação do paciente e da família
Um dos pilares da transição de cuidados é garantir que o paciente e seus familiares estejam bem-informados e preparados para a continuidade do tratamento em casa, pois isso traz maior sensação de segurança e menor chance de readmissão hospitalar. Isso inclui:
• Instruções claras e personalizadas: Os profissionais de saúde devem fornecer orientações detalhadas, adaptadas ao nível de entendimento do paciente e de seus cuidadores. Essas orientações podem envolver a administração de medicamentos, sinais de alerta para complicações e cuidados específicos para doenças crônicas.
• Educação sobre o autocuidado: Ensinar o paciente a monitorar sinais e sintomas de sua condição (como aferição de glicemia para diabéticos ou controle de pressão arterial para hipertensos) é crucial para evitar complicações. A criação de um plano de autocuidado simples, de fácil entendimento e acompanhamento, pode ajudar bastante.
• Treinamento prático para familiares: Muitas vezes, a família ou cuidadores do paciente assumirão a responsabilidade por alguns aspectos do cuidado. Oficinas de treinamento prático para manejo de medicamentos, alimentação e higiene, por exemplo, podem ser oferecidas, reforçando o preparo dos cuidadores.
Acompanhamento remoto e tecnologia no cuidado pós-hospitalar
O uso da tecnologia para monitoramento remoto é uma tendência crescente e pode ser altamente eficaz na prevenção de readmissões. Algumas ferramentas incluem:
• Aplicativos de monitoramento: Softwares e aplicativos de monitoramento permitem que os profissionais acompanhem a condição do paciente e respondam a mudanças no quadro clínico em tempo real.
• Videoconsultas: Consultas online ajudam a manter o acompanhamento do paciente, sem a necessidade de deslocamento, e podem ser usadas para revisões de tratamento e esclarecimento de dúvidas.
• Alertas de medicamento e adesão ao tratamento: Aplicativos que lembrem o paciente de tomar a medicação ou registrar sintomas auxiliam na adesão ao tratamento e facilitam o monitoramento.
• Contato telefônico regular: Agendar ligações com o paciente e familiares nas primeiras 48 horas e, posteriormente, em intervalos definidos, permite identificar precocemente qualquer intercorrência ou complicação, possibilitando uma intervenção precoce e eficaz.
• Visitas domiciliares: Para pacientes com maior risco de readmissão, visitas de profissionais de saúde ao domicílio podem ser cruciais. Enfermeiros ou outros profissionais podem verificar as condições de saúde do paciente, identificar possíveis riscos no ambiente doméstico e reforçar as instruções de autocuidado.
Gestão de medicamentos: segurança e adesão ao tratamento
Uma das principais causas de readmissão hospitalar é o manejo inadequado de medicamentos após a alta. Implementar práticas que aumentem a segurança e a adesão ao tratamento medicamentoso é essencial:
• Revisão de medicação na alta: antes da alta, é importante revisar e, se necessário, ajustar os medicamentos prescritos. Médicos e farmacêuticos devem avaliar potenciais interações medicamentosas e evitar polifarmácia sempre que possível.
• Orientação específica e material visual: Prover orientações claras, com tabelas de horário, uso de recipientes de dose única e outros materiais visuais pode ajudar o paciente a lembrar os horários e a dosagem correta.
• Monitoramento da adesão ao tratamento: O uso de aplicativos de lembretes para medicamentos ou ligações telefônicas regulares pode ajudar a assegurar que o paciente esteja seguindo as orientações.
Planejamento de alta: ferramentas e protocolos de preparação
O planejamento de alta é um processo fundamental para garantir a segurança do paciente na transição. O processo deve ser bem estruturado e incluir:
• Checklists de alta: Ter um checklist padronizado pode evitar que informações importantes sejam esquecidas. Isso inclui itens como orientações sobre medicamentos, cuidados específicos, contatos de emergência e instruções sobre atividades diárias.
• Envolvimento da equipe multidisciplinar: Profissionais de diferentes áreas devem trabalhar em conjunto para elaborar o plano de alta. Isso pode incluir médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas e assistentes sociais, para assegurar que o plano abranja todas as necessidades do paciente.
Fortalecimento da autonomia do paciente: ferramentas de autogerenciamento e suporte continuado
Além de garantir que o paciente esteja seguro e bem assistido, é importante que ele desenvolva habilidades e confiança para gerenciar sua saúde de maneira autônoma. Para isso:
• Programas de autogerenciamento: Hospitais de transição podem implementar programas que promovam o autogerenciamento de doenças crônicas, capacitando os pacientes a monitorarem seus próprios sintomas e adotar mudanças de estilo de vida, como ajustes na dieta e atividades físicas.
• Redes de suporte comunitário e grupos de apoio: Conectar o paciente a redes de apoio comunitário ou grupos de suporte pode ajudar a fortalecer sua confiança e dar continuidade ao processo de recuperação. A participação em grupos de apoio é especialmente benéfica para pacientes com condições crônicas como diabetes, doenças cardíacas e problemas respiratórios.
• Telemonitoramento e acompanhamento continuado: Plataformas de telemedicina e telemonitoramento permitem que o paciente se sinta amparado mesmo após a alta, com a possibilidade de realizar consultas e monitorar sua condição de forma regular e prática.
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